別記様式１（表面）
当初 変更
現場代理人及び主任技術者等通知書
平成 年 月 日契約を締結した、 （工期 平成 年 月 日～
平成 年 月 日）について、いわき市工事請負契約約款第 10 条の規定に基づき、本件工事の現場代理人
及び主任技術者等（主任技術者又は監理技術者）を下記のとおり定めたので、別添経歴書を添えて通知しま
す。
いわき市長 様
平成 年 月 日
受注者 住 所
氏 名 ㊞
記
１ 現場代理人（通知日現在、現場代理人・主任技術者等になっている他の工事については、裏面の一覧表のとおりです）
氏 名 権 限
（ 年 月 日生）
１ 約款第10 条第２項に規定する権限のすべて
２ 上記のうち を除く。
（注）１ 該当する事項の番号を○で囲むこと。
２ 建設業法上の営業所の専任技術者である者は現場代理人にはなれない。
３ 現場代理人の常駐義務の緩和を承認された場合を除き、現場代理人は工事現場に常駐する必要がある。
（他の工事において現場代理人である者、主任技術者等である者は、当該工事の現場代理人になれない場合が ある。）
２ 主任技術者又は監理技術者（通知日現在、主任技術者等になっている他の工事については、裏面の一覧表のとおりです。） 施工
態形
１ すべて自社施工する。 －
２ 一部下請施工する。
ⅰ 下請総額 4,000 万円未満 ⅱ 下請総額 4,000 万円以上
技 術 者
主 任 技 術 者 監 理 技 術 者
氏 名 役 職 資格の名称 氏 名 役 職 資格の名称 資格者証番号
( 年 月 日生) ( 年 月 日生)
（注）１ 「施工形態」の欄は、該当する事項の番号を○で囲むこと。
２ 下請総額4,000 万円は、建築一式工事の場合は、6,000 万円となる。
３ 監理技術者資格者証の交付を受けている技術者は、その写し（表、裏とも）を添付すること。 ４ 記載事項に変更が生じた場合には、速やかに再提出すること。（上欄の変更を○で囲むこと。） ５ 建設業法上の営業所の専任技術者である者は専任の主任技術者等にはなれない。
６ 請負金額が3,500 万円（建築一式工事にあっては 7,000 万円）以上の工事における主任技術者等は、工事現場ごとに専 任の者であること。(この場合、他の工事において現場代理人である者、主任技術者等である者は、当該工事の主任技術者等 にはなれない。）
《監督員確認欄》
職 氏名 ㊞ 職 氏名 ㊞ 現場代理人常駐義務発生日(現場着手日)
年 月 日 主任技術者等の専任義務発生日(工事着手日) 年 月 日
※以下は請負金額が 500 万円以上の場合は、施工体制点検によるため記入不要。
職 氏名 ㊞ 職 氏名 ㊞
確認月日 確 認 結 果 確認月日 確 認 結 果
現場確認の結果、上記記載事項に 相違
１ ない ２ ある
現場確認の結果、上記記載事項に 相違
１ ない ２ ある
別記様式１（裏面）
当該工事の現場代理人が兼務する工事一覧表
発 注 者 工 事 名 工 期 請負金額 適用区分
（ 施 工 箇 所 ） 当該工
事
他の工事
□ 近 接 工 事
□10km
□ 近 接 工 事
□10km
□ 近 接 工 事
□10km
□ 近 接 工 事
□10km
※ 上記に記載した「他の工事」がいわき市発注工事の場合は、「他の工事」の監督員へ写しを提出すること。
当該工事の主任技術者等が管理する工事一覧表
発 注 者 工 事 名 工 期 請負金額 適用区分
（ 施 工 箇 所 ） 当該工
事
他の工事
□ 近 接 工 事
□10km
□ 近 接 工 事
□10km
□ 近 接 工 事
□10km
□ 近 接 工 事
□10km
※ 上記に記載した「他の工事」がいわき市発注工事の場合は、「他の工事」の監督員へ写しを提出すること。
【凡例】
10km 以内： 工事の対象となる工作物に一体性若しくは連続性が認められる工事又は施工にあたり相互に
調整を要する工事で、かつ、工事現場間の相互の間隔が 10km 程度以下の近接した場所におい
て、同一の建設業者により施工される工事
少額工事：【現場代理人】 工事場所が市内で、契約金額 2,500 万円未満
（建築一式工事の場合は 5,000 万円未満）の工事
【主任技術者等】契約金額 3,500 万円未満（建築一式工事の場合は 7,000 万円未満）
の工事
別記様式１（裏面）
当該工事の現場代理人が兼務する工事一覧表
発 注 者 工 事 名 工 期 請負金額 適用区分
（ 施 工 箇 所 ） 当該工
事
い わ き 市
○○○○○○○○○○○○ 工事 H24. 3. 5
～ H24.12.15
\9,999,999 いわき市○○ 地内
他の工事 い わ き 市
△△△△△△△ 災害復旧工事 H23. 4. 1
～ H24.12.15
\9,999,999
□ 近 接 工 事
□10km いわき市△△△ 地内
い わ き 市
□□□□□□□□□□□□□ 工事 H23. 8. 1
～ H24. 3.31 \9,999,999
☑ 近 接 工 事
□10km いわき市□□□□ 地内
□ 近 接 工 事
□10km
□ 近 接 工 事
□10km
※ 上記に記載した「他の工事」がいわき市発注工事の場合は、「他の工事」の監督員へ写しを提出すること。
当該工事の主任技術者等が管理する工事一覧表
発 注 者 工 事 名 工 期 請負金額 適用区分
（ 施 工 箇 所 ） 当該工
事
い わ き 市
○○○○○○○○○○○○ 工事 H24. 3. 5
～ H24.12.15
\9,999,999 いわき市○○ 地内
他の工事 い わ き 市
△△△△△△△ 災害復旧工事 H23. 4. 1
～ H24.12.15
\9,999,999
□ 近 接 工 事
☑10km いわき市△△△ 地内
い わ き 市
□□□□□□□□□□□□□ 工事 H23. 8. 1
～ H24. 3.31 \9,999,999
☑ 近 接 工 事
□10km いわき市□□□□ 地内
□ 近 接 工 事
□10km
□ 近 接 工 事
□10km
※ 上記に記載した「他の工事」がいわき市発注工事の場合は、「他の工事」の監督員へ写しを提出すること。
